近日，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对记者透露：“2016年底前，全国各地计划全面上线医保智能审核系统，医生不合理的开药行为将被禁止或警示。”
上线智能审核系统的直接原因是老龄化及过度医疗等造成医保基金逐渐不堪重负。去年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。
但是，小马拉大车的政府医保经办机构短期内不具有建设和维护这一审核系统的能力。在杭州、苏州、成都、湛江等地，开始试行政府购买服务的PPP模式，引入具有医疗信息背景的专业公司，联合共建智能监控的第三方服务平台。
市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。
囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。
医保基金缺口
中国的医保基金逐渐不堪重负。
人社部在今年2月发布消息称，目前，医保基金支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金穿底风险日益突出。
公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完;在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。
以老工业基地武汉为例，近年来，武汉医保基金每年超支10多亿元，不得不依靠财政补贴维持。
造成医保资金缺口的原因大致包括老龄化及过度医疗：老龄化最显而易见的结果是缴费的人减少、花钱的人增多;而过度医疗具有根深蒂固的体制性原因，由于财政仅占医院总收入的10%左右，多数公立医院难以根除以药、检查养医。
针对这一问题，去年11月，卫计委等五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。该《意见》称，当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。
第三方监控市场兴起
医保基金的风险促使控费需求上升。
2015年，人社部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，2015年内争取实现覆盖50%的地区。据悉，今年底智能审核系统将在全国使用。
智能审核系统将审核出不符合诊疗常规、临床规范的用药行为，不符合标准的不允许医保报销，超出支付范围的自费。
但政府机构并不具有建设、维护这一审核系统的能力，尚需借助第三方参与。医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台。
据悉，海虹控股已与180多个地级市医保局签订医保控费审核协议;海虹研发的“临床知识库”直接借鉴了美国ESI公司的用药规范，江苏某地级市医保结算中心稽核科负责人表示，医保管理系统的人士一般不具备医学背景，海虹的这套系统对审核很有帮助。
此外，卫宁健康也积极布局医保控费业务，已与山西医保中心等地合作。去年，万达信息、东软集团、中国平安等也纷纷抢占市场，与多家省市签订协议升级医保管理系统。
市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。
上述医保审核相关公司的控费系统各有所长，但从盈利角度考量，可分为类似社会企业的保本微利和试图按“结余分成”的模式。
以后者为例，据透露，某大型商保公司曾希望将结余的医保费用与医保基金分成，杨燕绥认为，这一商业模式并不适合带有公用属性的医保基金。
事实上，各家争抢医保智能审核系统市场，是“醉翁之意不在酒”，医保支付是无可替代的入口，而在与之相关的大数据开发，如PBM(药品福利管理)、商业健康险拓展等，关键是看哪家能提供更深的协同数据服务价值。
目前均难盈利
长江证券一份研报称，海虹PBM(医疗福利管理)的合理盈利点包括：一是医保控费审核“小助手”的服务费——根据医保基金规模的不同，收取地级市统筹单位50万-300万的年服务费。
二是在湛江模式中，医保基金全权管理“管家”的服务费，保守预计理应获得千万量级的年服务费等等，研报预计PBM业务市场空间有超过12.3亿元的年服务费收入。
但是，囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。
海虹控股方面对记者表示，受到政府采购法规政策的影响，医保审核和第三方支付评审的服务费无法纳入政府预算，只能以软件建设费用的名义一次性支付少量数额，这使得企业在这一业务上难以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能审核业务上目前均难以盈利，甚至亏本经营。
海虹控股方面建议，将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算，对公共服务外包进行合理付费。同时，针对多元化社会保障体系的发展趋势，政府相关部门应该研究多元化的支付方式和指标体系，以满足第三方社会组织在为商业保险机构等提供专业化管理服务的同时，能够获得合理的业务收入。
杨燕绥则认为，智能审核应属基本医疗服务范畴，可以采用“政府购买+社会企业参与”的模式实现持续发展。
“中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象(覆盖到8亿人口)和药品监管的阿里巴巴现象(暂时停止)，在不增加预算和编制的情况下，大大提高了政府对医疗服务(包括医药护技)的监管效率。”杨燕绥说。
