不改变医保报销待遇和就医方式
近日，深圳市人力资源保障局、市卫计委和罗湖区人民政府联合印发了《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》(以下简称《方案》)的通知，试点建立医疗保险费用"总额管理、结余奖励"制度。
据介绍，此次医疗医保联动改革的试点单位为罗湖医院集团，包括罗湖区人民医院(含医养融合老年病分院)、罗湖区中医院(含康复分院)、罗湖区妇幼保健院和区管48家社康中心，以及罗湖辖区其他医疗保险定点基层医疗机构。试点人群以自愿为原则，凡在罗湖区居住或工作、参保满1年及以上的本市社会医疗保险参保人，均可通过与试点基层医疗机构签约的形式参加(下称签约参保人)。罗湖医院集团不得以任何理由拒绝符合条件的参保人申请参与试点。
《方案》提出，要改革医疗保险费用管理方式，实行签约参保人医疗保险费用总支出"总额管理、结余奖励".也就是说，在不改变现行医疗保险费用结算模式基础上，在年终清算时，由市人力资源保障局核算签约参保人在本医疗保险年度，实际发生的基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付总额(含市外医疗费用及现金报销费用)，经与上年度数据进行比较，若本年度的支付总额小于上年度支付总额，结余部分则从基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金中支付奖励给罗湖医院集团，罗湖医院集团可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等。
何为"总额管理、结余奖励",市卫计委医改办主任李创举了一个例子说明：深圳医保实现总额控费，目前罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到30.71万人，意味着与该集团签约的参保人有30.71万人。假如这30.71万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元就奖励给罗湖医院集团。
医保支出若增加医院付超支部分
"这个改革不会影响参保人的医保福利。"李创说，"总额管理、结余奖励"制度不改变参保人当前的医保报销待遇和医保就医方式。
这个制度主要是建立奖惩激励机制，促进医院规范医疗行为，合理诊疗，降低对公共医疗卫生资源的浪费。促进医院主动做好对参保人的医疗与日常预防保健工作，让其健康生活，降低发病率，降低大病发病率和病后复发率。
据介绍，在不强制改变签约参保人就医行为的前提下，罗湖医院集团可为签约参保人提供政策规定的基本医疗和公共卫生服务，并通过整合辖区医疗卫生资源，为签约参保人提供家庭医生、慢病管理、用药咨询与指导等服务。"通过家庭医生和健康管理等服务，让居民少生病、少住院、少花钱。"李创说。
李创也表示，奖惩是相对应的，如果医保总额费用超了，医院得自付超支部分。不过，根据《方案》，医疗保险上年度支付总额的核定、费用结算、超支分担，以及因重大政策调整、影响范围较大的突发事件和自然灾害等因素导致的医疗保险费用增长，由市人力资源保障局与罗湖医院集团另行商定。目前这种状态下，医保应该是不会超的。
"结余奖励"怎样算?
目前罗湖医院集团家庭医生的签约对象累计达到30.71万人，意味着与该集团签约的参保人有30.71万人。假如这30.71万参保人去年医保支出总额是100万元，而今年只支出了90万元，那么多出的10万元就奖励给罗湖医院集团。
■声音
罗湖医院集团院长孙喜琢："不是为了把医保的钱剩下来"
"把签约的医保病人纳入总额管理，不是为了把医保的钱剩下来，而是让医院有动力去对病人进行健康管理。"孙喜琢说，此次医疗和医保的联动，也是深圳在全国的率先突破。
他表示，此次深圳探索的医疗医保联动改革与与传统的医保控费是不一样的。医保控费是尽量让医保少支出，比如2013年全国有108个统筹地区的城镇居民医保出现收不抵支，医保资金已经不堪重负，一些地方提出进行医疗控费，减少医保的支出。而深圳的"医保总额管理",既不是医保总额预付、也不是医保总额控费，是以居民健康管理为核心的医保总额管理制度，是医疗保险向健康保险的转变。
根据方案，如果医保总额费用超了，医院得自付超支部分。孙喜琢透露，根据近两年医院的医保情况来看，他预计签约参保人的医保总额费用超出的可能性不大。而对于医保结余该怎么用?集团目前也正在制定方案。"结余奖励绝对不是给医生的奖金，而是用在社区、用在老百姓疾病预防上。"孙喜琢说。
