2009年启动的新医改已行路7年。最近，一份由世界卫生组织、世界银行和代表中国政府的三个部委——财政部、国家卫计委、人社部——（以下称“三方五家“）共同完成的“最高级别”联合研究报告，历时两年为中国医改下了这样一张“诊断”——中国医药卫生体制存在什么问题？过于侧重医院而不是基础医疗卫生服务（耐心看完、十分深刻和尖锐）。
“看病上大医院”已经成为中国人就医的习惯，但燃眉之急是，随着老龄化来临，慢性病成为难以承受之重和最大的医疗负担，医疗费用快速上升的趋势短期内难以扭转；然而，经济下行，财政收入增速放缓，个人、家庭、社会、政府背负的健康压力空前。
“以医院为中心”的医疗服务体系真的高效率且可负担的吗？
面对这样的现实，“三方五家”的研究报告提出一个可能会影响未来至少5-10年中国医改重心的政策建议：中国需要进一步深化医疗卫生体制改革，避免走向高成本、低价值的医疗卫生服务体系的风险。
改革的方向就是，重塑中国医疗卫生服务体系，建立强有力的基础卫生服务体系；进行公立医院改革，让大型二、三级医院扮演新的角色，主要负责治疗疑难复杂病例，并牵头开展卫生人才队伍建设。
这并不意味着中国将减少医疗卫生方面的投入，而是如何让投入的资金发挥更大的价值，“四两拨千斤”。
错配：中国目前每千人床位数，已经超过加拿大、英国和美国
在北上广等一线城市，三甲大医院“一号难求”的同时，基层社区卫生服务中心却门可罗雀。中国的医疗卫生体系就像一个倒金字塔，优质医疗资源和高水平人才都集中在最高一级的大医院里，基层缺钱、缺人、缺设备，因此老百姓看病全都一股脑儿涌向了大医院。
有统计显示，2002至2013年的10年间，基层卫生机构数量小幅下降了6%；而二级医院数量上升29%，三级医院数量上升了82%，上升幅度在2011年后尤为明显。
“三方五家”联合研究报告中的一张信息图颇为惊人。2011年之后，三甲医院数量的增长速度远远超过了一级和二级医院。
在全国范围内，基层医疗机构正逐渐被边缘化。2010-2014年5年里，医院诊疗人次数占医疗卫生机构总诊疗人次数比重从34.9%上升到39.1%，而基层医疗卫生机构比重由61.9%降至57.4%。
今年7月，国家卫计委发布卫生计生统计公报显也示，2015年居民就医流向依旧没有明显改善，基层门诊量比上年继续减少1%。
地基不稳，“以医院为中心”的头重脚轻医疗服务体系，在老龄化大潮面前，显得摇摇欲坠。三方五家联合研究的判断是“中国目前到达了一个转折点，开始面临很多高收入国家曾经历过的挑战和压力”。
但中国人的健康却已经等不及了。世界卫生组织2014年的研究发现，仅仅在25年前，伤寒、传染病、新生儿、营养和孕产妇疾病还占中国疾病负担的41%，与目前普通发展中国家水平相当。
而现在，中国人的疾病谱发生很大变化。慢性病（这里可以列举几种最主要的慢性病）占到中国77%的健康生命年损失和85%的死亡诱因，与多数经合组织（经济合作与发展组织，OECD）国家的情况相近。其中，仅心血管疾病和癌症就占到死亡的2/3。
据世界银行2011年的估计，未来二十年，40岁以上中国人中，慢性病病例数量也会翻一番，甚至会增至现在的三倍。糖尿病将是患病率最高的疾病，而肺癌病例数可能会是现在的五倍。
中国人的预期寿命在增加，但这些统计和预测预示着一个现实，更加富裕的中国人也在面临更多的慢性病威胁。
他们的健康问题可以靠“大医院”得到解决吗？如果不对中国的医疗服务体系进行调整，中国要建多少个大医院才能满足国人的医疗需求？过去33年的数据统计的结果证明，这条路走不通，也走不起。
1980-2000年间，中国的医院床位数几乎翻了一番，从119万张增至217万张，然后在后来的13年里又翻了一番，在2013年达到458万张。然而，中国患者中的住院率从2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增长11.5%，2013年二、三级医院的住院量是2003年的3倍。
“应验了‘床位建一张占一张’这句话”，三方五家研究报告这样写道。国内一位医生曾在一次论坛上大声疾呼，“为什么建了这么多大医院，但我们慢性病的发病率却反而升高了？”
与此相反的是，另一种潮流正在一些世界较为发达的国家发生——在过去10 多年里，除韩国外， 多数经合组织国家大幅减少了医院床位数，有的国家降幅高达30%，中国目前的每千人床位数甚至高过加拿大、英国和美国。除了韩国之外，OECD组织当中的主要国家，都见减少医院床位数量。
方向：改革像是“打了左灯向右转”，医保有时“起了负面作用”
事实上，被称为“四梁八柱”（四大体系，八大机制）的中国新医改，早在2009年启动之初就在“完善医疗服务体系”这一项中明确提出：采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。
值得注意的一个信号是，2015年之后，决策层对于“分级诊疗”的这一任务的重视程度提升。
2015年，国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，在中国人民大学社会保障研究所所长、中国医疗保健国际交流促进会健康保障分会会长李珍看来，这是将“分级诊疗”这项制度拿出来重点推进。
2014年之前，“分级诊疗”都是作为公立医院改革的一部分被提及，而2015年之后，开始单列为一项年度重点任务。
不过，2015年的任务清单中，分级诊疗的工作任务排在全面深化公立医院改革、健全全民医保体系、大力发展社会办医和健全药品供应保障机制之后。而在国办今年4月下发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，分级诊疗的医改任务被放在第2位，仅排在公立医院改革之后。
这说明，中国医疗服务体系不得不改的“头重脚轻”局面，已经引起了决策层的注意和重视。
急需改变的现状并不是我们一开始的方向错了所导致的，而是没有找到正确的道路抵达。“2009年以来，我们有一系列文件强调‘强基层’，强调分级诊疗制度的建立，但是基层越来越弱”，李珍说。
李珍的看法是，改革往往遵循着先易后难的原则，新医改之初的的很多做法，比如基本药物、收支两条线等制度看上去都很对，但制度实行之后，却让中国的医疗服务体系“打左灯向右转”，离“分级诊疗”的目标越来越远。
计划经济时代中国的医疗服务资源曾经是呈金字塔配置的，是什么原因将其“倒了过来”？
医疗服务是一种刚性需求，价格弹性很小，这意味着“人们总是愿意要最好的医疗服务”，居民收入增加，大家就会趋上。医疗服务体系市场化的情况下，资源总是向强势要素聚集。
医疗机构的管理体制也决定了“资源集聚”在另一个层面同时发生。李珍认为，公立医院分为三级九等，相应的人事、技术职称制度，相配套的财政补偿制度，都使得三甲医院有巨大的动力，把自己做大做强。
公立三甲医院做大做强之后，虹吸效应就出现。传统农村合作医疗制度的消失，城市职工劳保制度将“一老一小“保险制度中抛出，这部分人在自费与基层服务能力薄弱的情况下，看病趋上是自然的。
两个令人诧异的数据常被提起——厦门的三甲医院一度完成了医疗机构中90%的业务；而青岛四级医保支付的120多家医院，其中8家三甲医院一度拿走了3/4的医保费用，另外110多家只分享1/4的医保资源。
李珍解释，病人去看病，医保帮我付钱，“钱跟着患者走”，你看了病，所以我把钱给你，“看上去很有道理，但对于分级诊疗制度建立，没有任何作用，甚至是反作用。”
李珍认为，医保同医疗之间形成恶性循环，“三甲医院份额越来越大，切给三甲医院的钱越来越多，医生跟钱走，三甲医院就会越来越强”。“三医虽然联动，却没有向一个方向”，某省卫计委体改处一名人士总结医改之难。
医疗资源开始倒金字塔配置情况加剧，看病贵、看病难，医疗技术和人力资源浪费，大医院专家看常见多发病，基层医院少人光顾，重治疗，轻预防，低效却无助于健康促进。
“没有抓住主要矛盾，没有让次要矛盾去服从主要矛盾”，李珍说，接下来的改革应该确立分级诊疗作为一项基本制度，其他所有的改革要服从这个基本制度，“如果某项改革对于分级诊疗制度有害，得先放一放”。
矛盾：“拉力大于推力”，三甲医院是改革关键突破口
李珍在第五届基层卫生大会上讲了一个故事，让在场的基层社区和乡村医生讶异不已。她一个在美国生活的朋友，一次孩子突然拉肚子拉到脱水，朋友赶紧把孩子送到医院急诊室，挂了一瓶盐水。过几天，账单来了，一共8000美元，扣除医保，还要自付2000美元。过了一段时间，孩子又生病了，朋友就送去了附近的诊所，结果一分钱没花，商业保险全报销了。
“参保患者和医保是一对矛盾，而医保是矛盾的主要方面”，李珍说，医保可以引导你可以做什么，不可以做什么。患者和医生也是一对矛盾，医生是矛盾的主要方面，医生掌握着信息，而多数患者不掌握。
在医疗、医药和医保之间，矛盾的主要方面是医疗和医药，相对而言，医保也不具有信息的优势；而医疗和医药之间，矛盾的主要方面是医疗服务，因为药基本上都是医生开出来的。“所有的矛盾都指向了医疗服务”，李珍分析。
于是，中国的医改重心在最近一段时间重新找到了“靶点”，进入“分级诊疗”——理顺医疗服务体系的深水区。国务院医改办副主任梁万年也因此说出那句，“分级诊疗真正构建成功之时，就是我们改革的成功之日”。
“分级诊疗已成为医改的全局性工作，放在了更加突出的位置”，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰分析。
8月19日，国家卫计委下发《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，确定了4个直辖市，以及266个地级市开展分级诊疗试点。国务院总理李克强今年的《政府工作报告》中也明确要求，要在70%左右的城市开展分级诊疗试点工作。
其实，世界卫生组织早在1957年就提出“三级卫生医疗服务模式“，三级医院主要承担部分危重疾病和一半疑难复杂疾病的诊疗，二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和多发病的治疗；基层或者社区卫生服务中心承担常见病和多发病的诊疗和慢性病得管理与康复。
世人常用“大病去医院，小病去社区”来概括分级诊疗，但在医务人员和专家学者看来，与其说是对医疗机构进行“分级”，倒不如说分工协作，“不是你比我厉害，你的技术比我强，而是各有侧重，分工不同”。
基层医疗机构建立家庭医生制度，成为公众的健康守门人，做好公众健康管理，大医院重点突破疑难杂症。
然而，中国的分级诊疗体系迟迟得不到建立，并不能仅仅推托于“基层弱”。
当所有的矛盾都指向医疗服务，医疗服务体系内部矛盾的主要方面，在基层还是在大医院？李珍的判断是，三级医院是矛盾的主要方面，三级医院的“拉力“要大于基层的“推力”。她认为，医务人员不愿意在基层工作，并不是在基层工作不舒服，而是因为去三甲医院可以过得更好。“我们找到了开刀的对象”，李珍说。
但是，谁才是分级诊疗这场艰难持久的手术主刀人？是三甲医院自己吗？
眼下，中国的医保部门还尚未从“被动买单人”向“主动购买者”转变，其关注的焦点是医保基金安全，而非分级诊疗；三医中的另两医——医药和医疗，在乎的是自己的市场份额和质量，也没有动力。患者又往往是盲目的。
通过分级诊疗，既实现经济上的控费，又促进国民的健康，“这恰恰应该政府的目标，除政府之外，其他人都动力不足”，在李珍看来，政府才是操刀人。
“三方五家报告”建议成立“转型学习协作联盟”（TLC）——即一个由县、区或市的卫生服务机构形成的伙伴关系，来实施、管理和保持一线的改革。
TLC 概念背后的指导思想是，协助和指导地方医疗机构（如村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县区医院）实施并推广新的服务提供模式，消除“知道”与“执行”之间的鸿沟。省（和地方）领导小组可以挑选参加TLC 的医联体或网络、医院和基层卫生服务机构。世界上很多国家都对这种推动同一地区所有机构相互学习的方法进行了尝试，包括瑞典、苏格兰、英格兰、美国、智利、巴西、葡萄牙、德国和新加坡等。
破题：医改试点省份如何“分级诊疗”？江苏明年所有社区医院进入“医联体”
今年5月，国家卫计委、国家中医药管理局集中一轮医改督查。包括国家卫计委主任李斌在内的7位部级领导亲自“挂帅”。
督察组在督查前出了一套“综合医改试点省必答题”，其中第一题就是——综合医改要由党政“一把手”亲自负责，由党委、政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，医保、医疗、医药相关部门由一位分管领导同意负责并充分授权。
首批医改试点省江苏卫计委体改处赵淮跃想南都记者总结江苏的经验时，提到的第一点就是“领导重视”。江苏医改领导小组由省委书记、省长任医改领导小组双组长，常务副省长、分管副省长任副组长
强有力的财政投入是领导重视直接带来的优势。江苏省卫计委主任王咏红介绍，江苏各级政府卫生支出从2010年的246.69亿元增加到2015年的647亿元，连续5年增幅超过20%。2017年则要达到1000亿元。
赵淮跃表示，这些钱大部分投向基层。“要像前些年抓教育、科技那样，相对集中资源、集中力量加大医改投入”。
其中，大部分都投向了需要壮大的基层。2014年—2016年省级财政分别安排基层卫生补助资金64亿元、80.28亿元、91亿元，分别占总数的93.31%、93.58%、94.68%。
江苏省淮安市淮阴区今年本打算招录50个村卫生室的村医，结果有240人报名；乡镇卫生院的10个护士名额也有300多人抢。
“这种现象以前不敢相信”，淮阴区卫计委主任洪宝说，这一方面是基层的平台壮大了，另一方面是基层医护人员待遇提高了，医改之前一个村医只有1300元左右的收入，现在可以达到七八千元。
“加快推进分级诊疗”则是综合医改试点省必答题第二题。试点省根据要求，要提升基层服务能力，突破基层人才瓶颈问题；同时要组建多种形式的医联体，开展家庭医生签约服务。
据了解，在推进分级诊疗的部分，相关文件还特别提到，要“改革现行不适宜的医保、价格、绩效考核等相关政策”
上海阿伯老唐以前每个月去大医院开的慢性病用药现在在基层就可以直接用上。通过延伸处方和长处方，原先只能在基本药物目录中开药的基层医疗卫生机构也可以给患者开更多药物，方便了患者。
江苏、青海等医改试点省份还在力推医疗联合体。2017年，所有的基层医疗卫生服务机构全部要和大医院“绑定”，进入医疗联合体，并进一步顺畅上下转诊的绿色通道。
梁万年此前也透露，今年要出台一个关于医联体建设的规范性文件，鼓励各地真正把医联体做实，做成利益共同体、责任共同体、发展共同体，“大医院和基层医院的关系不是松散的、不是抢占地盘的”。
在和家庭医生签约了4年后，老王再也不用把跑大医院作为自己的日常功课了。在人口进入深度老龄化的上海，家庭医生正受到越来越多的关注。2015年6月，上海启动新一轮社区卫生服务综合改革，明确将社区卫生服务置于整个医疗卫生服务体系的基础与核心位置。
截至2015年底，1027.3万上海常住居民和家庭医生签约，相当于44%的上海居民有了自己的“片医”。在江苏镇江社区卫生服务中，3+X 团队（社区全科医生、社区护士、预防保健员+集团医院医生或志愿者）每周要花3 天的时间进行社区居民的家访。
在江苏镇江世业镇卫生院，在健康小屋坐着等待大医院来的专家就诊的陈阿姨说，家里有3亩水稻田、5亩旱稻田的她是一名普通农民，卫生院定期会有人提醒她去做检查，控制好自己的血压。
被农舍与田野包围的乡镇卫生院里，设施齐全，有口腔科，也有住院部和康复中心。全科诊室的墙上挂着小黑板，记录着每个家庭医生团队的服务户数，包括儿童、老人、男女、慢病等具体数字。
2年前，习近平正是在考察这个位于镇江长江河道小岛上的世业镇卫生院时提出，要解决大医院人满为患的战时状态，并讲出那句后被社会各界不断引用的金句——“‘没有全民健康，就没有全面小康”。
