深圳是我国改革开放的窗口，也是各项体制改革的先锋。作为全国首批公立医院综合改革试点城市，深圳在推进公立医院改革方面有诸多亮点，围绕基层医疗服务体系、现代医院管理制度、多元化办医等方面进行“破旧立新”。深圳医改，有哪些创新之举？在公立医院改革上如何破局？又遇到怎样的阻碍和挑战？
受访嘉宾：
李创 深圳卫生计生委医改办处长
孙喜琢 深圳罗湖医院集团院长
胡薇 国家行政学院副教授
深圳医改的特色和路径是什么？
李创：深圳做医改坚持需求为导向，医疗卫生体制改革工作都是围绕老百姓医疗健康的需求还有医疗体制存在的问题来设计和推进。
主要做四个方面的工作：
一个方面要补短板。因为深圳的人口增长速度太快，所以人均医疗卫生资源短缺。深圳人均医疗卫生资源大约是北京、上海、广州的三分之一左右，所以要大力推动医院的改建、新建和扩建工程，来提高人均的医疗卫生资源总量。
第二个方面是强基层。加大对基层医疗机构的投入和标准化建设，让基层的医疗机构能够阶段性解决老百姓看病就医的问题。
第三个方面要综合。调动所有市场要素的积极性，发展壮大医疗行业，推动社会力量办医。要丰富医疗健康产品，满足老百姓更高质量、更多层次的医疗健康需求，另外要让医务人员有更好的价值体现，搞活市场。推动公立医院的改革，特别是人事制度、财政保障还有医保支付，医疗价格，药品采购方面的改革，让公立医院更加专业化、精细化地去运作，提高运营管理绩效。
第四个方面，要建高地。打造医疗高地，以创新来促提升，通过创新推动整个医疗行业的开放式发展，能够以合作来积聚资源，把深圳打造成国际化医疗中心。
深圳公立医院改革有哪些创新举措？
李创：深圳从2010年开始承担全国公立医院综合改革的试点任务，要理顺政府和医院的关系，明确政府干什么事。我认为政府就三件事，第一是管投入，因为公立医院是政府用财政资金举办的医疗机构，一定要体现公立性，并且要落实政府的投入责任。第二个方面就是制度建设的责任，公立医院什么事能干，什么事不能干，政府要给予明确。第三个绩效，即医院公共服务的效果。除了这三件事以外，公立医院内部运营管理应该可以全面地放手让医院的管理团队去做，我们推动了公立医院所有权和经营权分离，把新建的医院委托名院名校合作，以合作引进资源。第二个方面，把政府的责任理清楚以后，谁去落实这样的工作呢？我们把政府的投入、制度、绩效、管理这三块职能交给医管中心去管理，成立深圳市公立医院管理中心，来负责这块事情。所以说公立医院管理中心为什么要成立？就是来承接政府职能转移的工作。
公立医院怎么样提高运营管理绩效？公立医院改革核心也在于转变政府职能。我们认为对公立医院的投入应该是以老百姓说了算，跟老百姓的医疗卫生服务的数量、满意度和服务质量挂钩。你给老百姓提供更多的服务、更好的服务，老百姓越满意，财政补助就跟着越多。
另外一方面，推动公立医院人事制度综合改革。像新建的市属医院，香港大学深圳医院，实行去编制化，让原来的编制管理变成岗位管理，根据医院功能定位和工作责任、工作任务，来核定工作岗位。第二个变身份管理，不管你是有编的人还是没有编的人，在这个单位都是按照统一的管理，统一的薪酬，根据工作任务完成的情况、工作绩效来核定薪酬。这就是把整个逻辑关系从过去政府的行政的管理转向服务的需求为导向。所以公立医院的改革一句话，就是要改革过去用行政化和计划经济的手段变依法治理和市场经济的手段。
“罗湖医改”都改了什么？
孙喜琢：去年8月20号罗湖正式启动罗湖公立医院的改革。应该说快到一年的时间了，进展应该是非常地顺利。我们改革的路径主要是体现在三个方面。第一方面做资源的整合，把所有区属的医疗机构整合成一个医院集团，也就是所有的23个社康中心和五家医院都是一个法人代表，所以人财物高度整合。第二个路径做实做强社康中心。社康中心也是其他城市称的社区卫生服务。社实现的形式就是家庭医生的签约服务，改革之前，只签约了87000个居民，现在已经签约到38万，我们全区的人口是120万常住人口，有四分之一到三分之一的量已经实现了家庭医生签约的服务。所以我们的目标是做实社康中心。
另外家庭医生服务重点是在疾病的预防和居民全生命周期的健康管理上，而不仅仅是提供医疗服务。所以我们本次医改的目标定位在让居民“少生病，少住院，看好病，少负担”上。
第三个，落实医保的总额管理，由人社、市卫生计生部门以及罗湖区政府三方签订了一个协议，从今年的1月1号起就开始了医保总额管理。总额管理就是所有签约的居民去年住院的支付加上今年增加的比例，整体打一个包给罗湖医院集团，前提是居民看病自愿，这样我们就会用更优质的服务，来吸引居民在社康实行社康六大功能，包括公共卫生，疾病的预防、保健、康复以及医疗的服务。
这三件事通过一年的实践和探索，我们觉得这种方向应该是正确的，确实老百姓反映比以前好很多。
如何真正做到强基层，让优质医疗资源下沉？
孙喜琢：现在老百姓对于社康中心普遍的反映还是药不够，医生不足，高水平的医生更不足。我们跟签约居民承诺，只要你需要是医保目录内的药物，我们24小时肯定能提供。所以我们的社区用药和大医院的用药基本是一致的，保证药品的供应。第二个就是缺医的问题，数量在快速地补充。一个是全国招聘，另外在本地招聘，还有一部分是医院集团内的800多名医生有一部分经过全科医生的培训，正在进行转岗。更重要的是我会动员所有的集团内的专科医生到基层去出诊，去给居民进行会诊。凡是到社康出诊的医生，不同的专业，不同的年资又给一部分额外的补贴，包括市一级医院的专家也有部分派下来，这样目前就解决了一些社区医生的数量不够，能力不足，水平不高，老百姓不满意的问题。现在应该说只是明显地缓解，但是离我们最后的目标，还需要配备更多的医生。
胡薇：实际上一般谈到我们讲的强基层，让优质的医疗资源下沉，通常肯定要说从提升基层医疗的服务水平，检查水平这样最基础的事情来做起，事实上如果我们从一个更广的角度来讲，我们通常会反过来去想，为什么有的时候我们的优质医疗资源下沉不下去，我们大医院虹吸效应为什么始终这么强，其他城市也存在这样的问题。从反面来看，如果我们要真正做到基层优质医疗资源下沉的话，还要适当地采取机制，适当地对大医院的扩张有一定的限制，除此之外，对大医院主动地向下分流患者以及它的医疗资源下沉要有一定的激励机制。
如何解决分级诊疗的难题？
孙喜琢：分级诊疗要想建立新的医疗服务体系，我们基层一定要强，基层强，需要家庭医生队伍能力的提高，团队的培养，目前如果没有集团作为一个支持，没有专科医生和其他的比如说护理，包括现在我们正在做的医养融合的支撑，家庭医生快强起来也很难。现在当然也是权宜之计，全集团都来支持社康中心能力的建设。
最后我们就希望通过机制的建立以及行政化的安排，使一些优秀的，像中医、内科这些专业的医生都能够真正地沉到社区去，家庭医生队伍那时候才真正建立起来。现在我们的方向认为是对的，但是如何能够把基层做好，现在这种方法应该说只是一个过渡。
胡薇：分级诊疗深圳做得很有成效的，从全国来看，深圳的经验也值得借鉴。我这两天调研，一直感觉深圳给我很多的想法，激发了很多思考，目前来看，分级诊疗有三对关系需要认真解决好。
第一对关系，怎么用好激励机制和约束机制，新医改的要求就是分级诊疗要用激励和约束相结合。
第二对关系，深圳做得非常好的就是关于分工与协作之间的关系。上级医院跟基层医疗机构之间功能应该是错位的，基层医疗机构它可能是一些小病，一些慢病，上级医院可能是疑难杂症或者住院等等比较大的疾病，在功能错位以后，要有一个协作，刚才李处也说过社康中心没有大医院的支持，可能是生存确实比较困难。实际上属于你要做到上下联动的话，双方上下之间是有一定的协作机制，深圳的院办院管，还有集团化运营也确实是非常有效的途径。
第三对关系，有一点难以解决的，现在很多各地都可能出现的问题，我们讲上下联动，向上转诊的比较多，但是向下转诊的比较少。这个如何让大医院能够主动地向下转诊，我们还是要再探索一些有效的机制。
李创：从医疗卫生服务体系整个设计来讲，我们认为分级诊疗有几个方面要做的，第一个在体系的设计上，要理清楚市属医院和区属医院都干什么事。对深圳来讲，市属医院它应该发展的方向是医疗教学、科研的中心，协同发展。对于基层的医疗机构，不能让社区卫生服务机构单打独斗，你的区属医院和社区服务机构应该成为一个整体，去为老百姓提供保基本的任务。
第二从资源布局上来讲，一定要控制公立医院规模过度扩张，另外一方面基层的医疗机构又不能搞得太散，也要有一定的规模效应。
第三从分工协作上来讲，不能把公立医院改革和基层医疗机构的改革割裂开来，医院和社区是一个整体，应该推动医院社区一体化建设一体化运营一体化服务，这样的话大医院的服务和资源才能真正地下沉到基层。
第四个方面医疗市场一定要开放，分级诊疗它不是行政强制造成的，而是市场的需求导向和市场在资源配置中的决定性作用最后形成的，所以我们一定要鼓励大医院的专家让他技术水平提高以后，翅膀硬了之后，要到基层去开医生工作室，开诊所，真正让老百姓在基层就能看到名医。
另外一方面我们要多建几家高水平、平台化运作的名医、医疗机构，让这些专家可以带着自己的病人，到这些机构去做诊疗服务，这样的话，医生的价值就体现，老百姓高质量、多层次的医疗健康需求也能得到满足。
“罗湖模式”是否可被全国借鉴？
李创：罗湖医院集团的改革，我的总结是三句话，第一个是以集团化管理或者院办院管的机制，使得公立医院的资源能够下沉到基层，打通资源下沉通道。
第二个方面，以医保支付制度的改革，财政补助制度的改革，医疗价格的改革，使到医院愿意把资源往下沉。
第三个方面，强基层，打造更好的家庭医生服务的产品，让老百姓找到家庭医生就能解决他后续看病就医的一切烦恼，这样的话老百姓就愿意到基层去。
孙喜琢：与其叫“罗湖模式”，不如叫“罗湖的探索”，因为现在我们还很不成熟，因为时间还非常短，还不能称作为一种大家可复制的、新的医疗服务体系。我也在思考如果像我们目前的探索，拿到其他的城市，地区去，可行还是不可行？如果可行的话，哪一点最重要，它的关键点在什么？我觉得应该说这种探索在其他城市和地区是可以做的。首先要医保的导向必须要改变，不能是保疾病，而是真正往保健康方向转变。我们希望有更多的健康保险的险种设计出来，这是一个很重要的点。
最后我个人是真心希望把基层、社区做强，医生下来的越多，患者下来的越多，使一部分大医院真正地能够门诊冷落，发挥教学科研或者急重症救治的职能，这样我们国家医疗服务体系就非常理想。
深圳怎样增强医疗市场活力？
李创：深圳现在社会办的也就是民营的医疗机构大约是2800多家左右，但是它占了整个医疗资源的总量不大，大约是床位数30%左右。在服务量来讲就更小，比如说门诊量大约占24%左右，住院量占15%左右。所以目前来讲，还是以公立医院一元化办医为主体的医疗服务，但是现在老百姓对医疗健康的需求，除了保基本之外，另外有更高质量，更高层次的医疗健康产品的需求。这块政府是提供不了的，因为政府的责任在于保基层，促进公平，这块如果要满足的话，只有动用社会的力量，而且只有社会的力量能够更好地对接需求和供给。老百姓需求变化了，市场的力量马上就会给予满足，这样的话，使得老百姓服务产品，服务质量能够不断地更新，不断地提升。
另外现在公立医院它的核心是公益性，对于我们每一个医务人员来讲，公立医院的医生来讲，首先保障公益性，如果你又在体制内，又想拿到很高的工资报酬，也是不太现实的。真正的要提升医生的价值，还是要通过社会办医，民营医院去提升医生的价值。所以我们说我们鼓励社会力量办医是要搞活医疗市场，搞活医疗市场目的是要提升医生价值，丰富医疗健康产品，持续提高产品的质量。所以真正把医疗市场给搞活起来。
我们现在主要做的什么事呢？第一个就是要扩大社会力量举办的医疗机构的资源总量，提高它的市场份额，全面开放医疗市场，取消了过去对社会力量办医的数量和选址的限制。
第二个方面，就是要提高社会办医的服务质量。另外要鼓励公立医院的医生能够流动到社会办的医疗机构去，这个非常重要，所以我们现在一个方面在打破医生过去单点执业的政策，实行多点执业，我们叫区域政策，只要在深圳找一个医疗机构注册，你在全市医疗机构执业都是合法的。另外一方面，在推动医院用人方式的改革，实行社会化用人，取消编制管理，这样的话医生就能更好地流动起来，我们现在在推动所有的新建市属医院，都交给名院名校来管理，实行去编制化，社会化用人。
第三个方面，怎么样来加强行业的监管，让民营医院能够规范地运作，这块重点是要建立医疗行业诚信服务体系，比如我们有医疗机构不良执业行为的记分办法，有医务人员不良执业行为的记分办法，不管是公立医院还是社会办的医疗机构。只要你违反了我们的规定，我们都要给予一视同仁地进行处罚。
深圳医改如何避免昙花一现？
李创：深圳的改革不是今天在改，深圳经济特区36年，一直在改，深圳是一个改革开放为特质的城市，所以我们医疗体制也是一样，一直在做这个事情。比如说我们的社区健康中心管理体制，一直坚持院办院管的模式，在这个基础上，去年罗湖医院集团成立，就把院办院管的机制基础上又往前升了一步，不仅是一个医院跟社康中心连成一家人，而是整个区属的医疗机构整合成一家人，成为一体化建设，一体化运营，一体化服务的基层医疗服务体系。
另外一方面，医改的核心是转变政府职能，转变过去政府对医疗行业，医疗市场的资源配置方式，让资源的配置更加地对接市场服务的需求。所以我们在香港大学深圳医院所做的综合改革，就是破除过去行政化对资源的配置。
香港大学深圳医院综合改革为我们建立现代医院管理制度奠定了基础的规范。有了这种改革，我们知道深圳有一批医务人员愿意抛弃编制，我要到体制外工作，其实这个东西并不是很难的事情，只要能够打造更好的医疗服务平台，能够更好解决医务人员待遇，就会有人愿意尝试新的制度，在新的制度下去工作。
所以我们的医改不是说昙花一现，今天做了改革，做了尝试，下一步停止了，我们是持续不断地改革，通过不断地尝试，把过去尝试的改革成果不断地综合起来，形成系统化的设计，这样的话就能把深圳的医疗体制改革，从体系设计上，从体制机制上，从单个医院到整个医疗区域的医疗资源布局全面地进行深化改革，这样的话能够真正实现国家提出的供给侧结构性改革的目标。这样的话，才不会有老百姓看病难的问题，也才不会有医患那么深刻的矛盾纠纷。
胡薇：我一直觉得深圳在朝着既定的方向和目标在走，走的也很稳，也很实。如果说要说怎么样保证深圳的改革成果不是昙花一现，我觉得可能需要注意以下几个问题：
一个，我们的理念和目标应该是一致的。方向一致，目标一致，有一个共识，这是我们讲的基础。
第二点，还是要增强政策的稳定性，不能出现所谓的人走茶凉，一届政府一个政策，政策的稳定性恐怕就是我们所讲的法治政府。深圳很多做法都有相应的办法去支持，都会有相应的规章制度去约束，这个可能会增强政策的稳定性。
第三点，从供给两端来看，要获得老百姓的支持和医务人员的拥护。老百姓的支持，要真正从医改当中感觉到他能够受益，有获得感，他的行为就会获得改变。对医务人员来讲，他会觉得很有活力，他愿意留在这个地方。
孙喜琢：罗湖的改革马上就要一年的时间了，还是用钟南山院士的一句话，他跟我们讲无论遇到什么样的困难，都要坚定地走下去，因为方向是对的。应该说我们现在面临的困难还非常非常地多，朝着既定目标努力是没有问题，我和我的团队包括区委、区政府和卫生行政部门对我们的改革充满了希望，也有信心。我们这里要说希望，因为深圳市的社会环境还是非常之好，也之所以有这种社会环境才有现在的供应链改革，希望外部要不断地给我们创造更多的、适合于我们这种以居民健康管理为导向的、为抓手的医疗服务体系的建立。面临着问题，编制的问题解决了以后，配套设施如何来做，去行政化的问题，外部的管理机制应该来怎么做。我们内部就面临着如何能使长久，不是昙花一现。
所以我希望罗湖公立医院改革首批的参与的人员应该建立很好的机制，这种机制不因为院长换了、医生流动了，而使我们的改革搁置下来、停下来，甚至走向另外一个方向，这是我们最看不到。政府全包的模式是不可持久的，要动员比如说未来的社会资本、商业保险等等，大家都参与，全社会都支持，都来研究这种新的医疗服务体系构建。在良好的环境下，才能走得更远，达到我们既定的目标。
